こんにちは。さとう社会保険労務士事務所の堀真寿です。

 

今回は、健康保険の傷病手当金がテーマです。

 

 

日常生活を送る中で、病気やケガを罹患したら、医療機関の窓口に健康保険被保険者証を提示して診察を受けますね。
すると、医療費の70%を健康保険制度が支払ってくれますので、とても助かります。

しかし、健康保険制度の優れた点はこればかりではありません。
病気やケガで長期に渡り仕事が出来なくなると、自ら年次有給休暇を申請した場合を除き、原則として会社は給与を支払ってくれません。

そのようなとき、健康保険制度から傷病手当金という所得補償給付が支給されることをご存知でしょうか？

 

傷病手当金はどのくらいの金額を受給できるのでしょうか。

 

 

傷病手当金は、1日つき標準報酬日額の3分の2に相当する額（1円未満四捨五入）となります。

会社から、給与の支払いを受けた場合は、傷病手当金の支給額が減額（調整）されます。

傷病手当手金は、業務外の理由で会社を休むことになった従業員のために所得を補償するものです。

お給料を貰っている人は会社が所得を補償しているので、健康保険からは支給の調整が入ります。

 

受給が出来る人の要件は、全部で4つあります。
これを全部満たす必要があります。

 

仕事に就くことが出来ない証明があれば、自費診療もOKです。

病気と見なされない「美容整形」は支給対象外です。
 

今まで従事していた労務に就けない状態であり、労務不能であるかが判断基準です。

病気やケガの治療のため、自宅から遠くの病院に通院しなくてはならない場合、労務不能に該当します。

 

申請用紙には「医師の証明」が必要です。

医師が病状と就労不能期間を記入する欄があり、それを見て、支給決定の判断が行われます。

 

連続した3日間の待機が完成すると、4日目からの労務不能状態の日に対して支給されます。

連続3日間は、有給休暇や公休日（土曜・日曜）でもカウントしてOKです。

この連続3日間は給与の支給の有無は問いません。

 

連続がポイントになります。間違いやすいので気をつけて下さい。

傷病手当金に通算はありません。

 

4日目からの労務不能状態の休業については、給与の支払いがないことが給付の条件となります。

有給休暇を利用した場合は給与が発生するので、その日は支給されません。

手当など給与の一部だけが支給されている場合については、その額に応じて傷病手当金が減額調整されます。

 

起算日は、実際に支給された日（連続3日間待機のあとの、最初に休んだ日から）です。

あくまでも暦日日数なので、支給日数の長さよりも、支給が開始された日が重要となります。

 

一度、症状が良くなり、職場復帰するも、同じ症状で再度欠勤（無給）となった場合、1年6ヶ月経過していなければ傷病手当金は支給されます。

 

新たに支給期間のカウントが始まるわけではないので注意して下さい。

あくまでも起算日は最初に支給した日となります。

ケースバイケースで支給されることもありますが、最悪は不支給の場合もあります。

 

しかし、例外として以下の場合は支給対象となります。

 

• 前回受給していた傷病手当金とは異なる傷病やケガで、労務不能となれば、新たな傷病手当金として支給。
• 同一の傷病やケガであっても、一度治癒したと認められる場合、別の傷病・ケガとして扱われ、傷病手当金の支給決定がされることもある（判断は保険者による）。

 

いかがでしたでしょうか。

この傷病手当金は、病気になった人やケガをした人本人が請求をしないと支給されない仕組みになっています。

 

黙っていても何も支給されません。

そのため、この制度を知らない人は請求すら出来ませんね。

 

人事担当者は知っていても、その他の社員は知らないことが多いです。

病気・ケガをされた従業員がいたら、情報提供をしてあげると喜ばれます。